Goranist

봄은 잠깐 왔다가 다녀간다.

꽃들의 신은 봄일까?
그들은 뒤도 돌아보지 않고 뜨거운 햇빛을 남기고 떠나간다.

눈이 멀어 더는 볼 수가 없게...

힘들다
슬프다
혼란스럽다
힘이 없다
그만 하고싶다

힘들고 슬프고 억울하고 지겹고 혼란스럽다

Three or more of the following
- central obesity : waist circumference > 90(m), > 85(f)
- hypertriglyceridemia : TG >150mg/dL or specific medication
- low HDL cholesterol : < 40 mg/dL (m), < 50 mg/dL (F) or specific medication
- Hypertension : sys > 130 or dia > 85 or specific med
- fasting plasma glucose > 100 mg/dL or med or previous Type2 DM

행복하자
이해할 수 없는 것들도 한 번쯤 이해하려 해보자.

★ Renal hydrogen excretion

콩팥은 Hydrogen ion excretion을 조절하여 acid-base balance를 유지한다. Hydrogen ion 배출을 조절하여 plasma의 bicarbonate가 적절한 수치를 유지하도록 한다.

- filtered bicarbonate의 재흡수

- 매일 생산되는 50~100mEq 정도의 hydrogen ion의 배출

크게 이 두 가지를 통해 조절한다.

★ Proximal acidification

Proximal tubule에서 일어나는 pH 조절 기전이다.

- Na-H exchanger를 통해 hydrogen ion을 lumen으로 배출

- H-ATPase pump를 통해 Hydrogen ion을 lumen으로 배출

* 그리고 hydrogen ion을 배출하면 bicarbonate는 다시 systemic circulation으로 : Buffer!

(Na+-3HCO3- cotransporter, Cl- HCO3- exchanger를 통해)

★ Distal acidification

cortical collecting tubule의 intercalated cell, outer and inner medullary collecting tubule에서 일어나는 기전

이 곳에 있는 H+-ATPase, H+K+ ATPase를 통해 일어난다. 

이 과정에서도 Cl-/HCO3- exchanger를 통해 HCO3- 는 systemic circulation으로

1. Type 1 (distal) Renal tubular acidosis

 - distal acidification의 장애

 - distal tubule에서 Hydrogen ion secretion 혹은 bicarbonate reabsorption 장애로 인하여 acidosis

 - acidosis가 있거나, acid loading 시에 소변으로 Hydrogen ion secretion이 되지 않기 때문에 urine pH>5.5

 - 원인 : sporadic 

           or hereditary 한 경우 : H+ATPase pump defect or Cl-/HCO3- exchanger defect

- Lab : Non anion gap metabolic acidosis, hypokalemia, hypocitraturia, hypercalciuria, nephrocalcinosis, nephrolitiasis

  " Kidney stone" 

- Diagnosis : NH4Cl loading test 

           H+ 가 loading 되지만 배출이 되지 않아 urine pH가 5.5이상

- Treatment : Bicarbonate 1~3mmol/kg/day

2. Type 2 (proximal) renal tubular acidosis

 - proximal tubule에서 bicarbonate 재흡수 장애

 - hyperphosphaturia, hyperuricosuria, hypercalciuria, hyperchloremic metabolic acidosis

  -> Rickets, osteomalacia 잘 나타남

 - Bicarbonate loading test로 진단

 bicarbonate를 loading하여 24mEq/L 로 유지시킬 때 FE(HCO3-)가 15% 이상

 - Treatment : Bicarbonate 5~15mmol/kg/day with K+ (hypokalemia있으니까)

3. Type 4 renal tubular acidosis

- generalized distal nephron dysfuction d/t aldosterone deficiency or aldosteron antagonist

- aldosterone X -> serum K+ 상승 

" Hyperkalemia and hypercholoremic metabolic acidosis " 

- DM nephropathy 에서 잘 생김

참조 : Harrison's principles of internal medicine, 20th 

 거의 20년을 살아온 내 고향을 떠나왔다. 

사실 바로 옆이지만 ㅋㅋㅋㅋ 그래도 영화관, 대형마트, 공원 등등이 없는 시골이라고 할 수 있는 곳으로 이사를 왔다. 

아파트로 이사를 왔지만 부모님이 근처에 작은 밭을 사셨다. 

 덕분에 나도 주말마다 밭에 가서 이것저것 심고, 물을 주고 옆 밭에 있는 강아지들을 구경한다. 

배추가 좁은 곳에 많이 자라 옮겨 심어야할 것 같다.

우리 밭에 작은 들국화(?)가 피었다. 구절초인가... ? 

 경계목을 다 심고 물을 주고 던져놓은 물뿌리개 ㅋㅋㅋㅋ

집과 학교와 가까운 곳에 우리 밭이 있어서 좋다. 

옆집 아저씨 강아지가 젖을 떼면 우리 집에서 기를 생각이다. 하하하하하핳

 주말은 이렇지만 평일에 나의 삶은 너무 각박하다. 

인터넷을 보면 사람들에게 의사는 돈 밖에 모르는 쓰레기일 뿐인 것 같다.

하지만 또 병원에서는 교수님들은 환자들에게 잘 해주시려고 하고, 환자들도 진심으로 고맙다고 하시는 것 같다.

뭐가 맞는지 너무 혼란스럽다. 

직접 경험하는 것이 아니라 옆에서 지켜보기만 할 뿐이라 잘 모르겠다.

 의학은 수학, 과학만큼 천부적인 재능이 없어도 되기에 나름 공평한 학문인 것 같다. 열심히 공부하면 그 만큼 능력이 쌓이는 것 같아 좋다. 우리나라의 많은 실력있는 의사들은 그러한 능력을 갖추기 위해 정말 많은 고생을 한다고 생각한다. 어떻게 하면 인식이 바뀔 수 있을지 모르겠다. 일부 비도덕적인 의사들만 잘 처리할 수 있는 방법이 있으면 좋겠지만, 그게 어려워 이 지경까지 된 것 같다. 

 앞으로가 너무 두렵다. 우리나라에서 의사로 욕을 안 먹고, 환자가 나빠지게는 절대 하지 않으며 회복만을 시키려면 정말 신이 되어야하는 것 같다. 난 신이 될 자신이 없다. 그래도 일단은 공부를 열심히 해야겠지....

 하루하루가 슬프고, 두렵지만 주말에 밭에 가는 재미로 지금은 버틴다. 조금 더 나은 인생을 살기 위해 항상 고민하고노력해보자.

2015년에 해리슨 19판이 나오고, 2018년에 해리슨 20판이 나왔다.
보통 4년마다 나오다가 이번에 3년 만에 나와서 21판은 언제 나올지가 의문이었다.
3년 뒤에 나온다고 하면 2021년인데 그 때에는 국시 준비를 하느라 정신이 없을테니 하는 수 없이 20판을 샀다.
너무 비싸기 때문에 가능하면 최신판을 사고 싶었지만... 나도 월급을 받게 되면 부담 없이 책 한 권은 살 수 있게 되겠지..

해리슨 내과학은 전국 모든 의과대학 학생이라면 한 번쯤은 읽어보게 되는 내과학의 교과서이다.
모두 영어로 되어있어서 사람들이 보기 싫어한다. 하지만 그 사람들은 한 번도 들여다보지 않은 것 같다...
영어 읽는 게 힘들긴 하지만 어차피 대부분 의학용어라 어려운 영어단어가 나와서 사전을 찾아가며 읽을 필요는 없다.
나왔던 단어가 반복된다..

처음엔 내과를 전공하고 싶다는 생각이 있었지만 지금은 한 30%정도로 마음이 바뀌었다. 그래도 재미는 있으니까 구매하게 되었다.
물론 이걸 다 읽지는 못하겠지만 그래도 열심히 해봐야겠다.
내가 죽기 전에는 몇판까지 나올까?